Mануальная терапия, лечебный массаж, лечение болезней позвоночника, грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, боли в спине

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ
В ИЗРАИЛЕ

Для жителей Израиля

Главная
Наши специалисты
Задайте вопрос
Запись на лечение
Приглашаем к сотрудничеству
Каталог врачей
Магазины
Личная страница
Архив
Наши партнёры
Форум

Лечебный мёд - альтернатива антибиотикам
Лечение мёдом - формула здоровья

Противоболевой специализированный центр
Противоболевой врачебный
спец. центр

Статьи для практикующих врачей
Статьи для практикующих врачей

Статьи по альтернативной медицине
Альтернативная медицина

Популярно о медицине
Популярная медицина

Мамам о детях. Беседы врача
“Мама-инфо”
Беседы врача

Андрей Долженков "Победить боль в спине"

Новые публикации
Новые
публикации

На Форуме сайта работает виртуальный клуб “Всезнайка”
Клуб "Всезнайка"

Адвокатская контора “Илья Черкинский и партнёры”
Израильское право

Веб-дизайн: создание и раскрутка сайтов

Как получить 21 999 посетителей в день на свой сайт?



Ремонт, установка, обслуживание и модернизация компьютеров у Вас на дому


Тяжелые острые демиелинизирующие полиневропатии:
некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения


Русский медицинский журнал





Постоянный адрес статьи:      
http://www.rmj.ru/rmj/t11/n25/1377.htm



Н.А. Супонева, д.м.н. С.С. Никитин, профессор М.А. Пирадов
НИИ неврологии РАМН, Москва
    

    Генерализованные поражения периферической нервной системы часто встречаются в практике невролога. Несмотря на то, что основную часть составляют хронические полиневропатии, острые состояния требуют особого внимания. Тяжелые формы синдрома Гийена-Барре (СГБ) и дифтерийной полиневропатии (ДП) представляют наибольший интерес, как острые демиелинизирующие полиневропатии, угрожающие жизни больного.

         Частота встречаемости СГБ варьирует от 0,6 до 2,4 случаев на 100000 населения [4,13], в среднем составляя 1,5-2 случая на 100000 населения ежегодно [8,13]. В настоящее время выделяют четыре основные клинические формы СГБ: острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию (ОВДП); острую моторную аксональную невропатию (ОМАН); острую моторно-сенсорную аксональную невропатию (ОМСАН) и синдром Фишера. От всех описываемых случаев СГБ ОВДП составляет до 75%. На долю ОМАН и ОМСАН приходится не более 20% наблюдений. Реже всего (до 5%) встречается синдром Фишера.

         Этиология и патогенез СГБ до конца не изучены. У части больных за 1-3 недели до развития заболевания отмечены симптомы инфекционного поражения (гипертермия, диарея, гриппоподобное состояние с поражением верхних дыхательных путей). В качестве инфекционного пускового фактора в настоящее время рассматриваются Campylobacter jejuni, цитомегаловирус, Mycoplasma pneumoniae и вирус Epstein-Barr. В ряде случаев СГБ связывают с предшествующими хирургическими вмешательствами, вакцинацией, но часто никаких видимых причин не находят [13].

         СГБ характеризуется аутоиммунным поражением периферической нервной системы, которое приводит к демиелинизации и/или аксональной деструкции нервных волокон. Под действием возможных пусковых факторов развивается специфический иммунный ответ. Циркулирующие аутоантиген-специфические Т-клетки проникают в периферическую нервную систему и с помощью локальных антигенпрезентирующих клеток распознают аутоантиген. Начинается клональная Т-клеточная экспансия и секреция цитокинов, активируются местные макрофаги, стимулируется секреция В-клетками аутоантител. Разрушение гемато-неврального барьера приводит к внедрению специфических аутоантител, макрофагов и Т-лимфоцитов в периферический нерв. В результате цитотоксического действия Т-клеток, рецепторно опосредованного фагоцитоза и комплемент-связанных антител происходит деструкция миелиновой оболочки и аксонов. По мере естественного течения заболевания аутоиммунная реакция постепенно затухает и сменяется процессом ремиелинизации [15].

         В последнее десятилетие интерес исследователей вновь привлекла другая форма острой полиневропатии - дифтерийная (ДП). ДП является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений дифтерии, ее частота варьирует от 3,3 до 68% от общего числа больных и находится в прямой зависимости от степени дифтерийной интоксикации [12,16,23]. В начале 1990-х годов в России началась эпидемия дифтерии. В период с 1989 по 1994 гг. заболеваемость этой инфекцией в Москве увеличилась в 56 раз [22]. Всего по стране было зарегистрировано около 40000 больных (26,9 на 100000 населения). Смертность при тяжелых формах ДП в тот период превысила 50%. В настоящее время в России случаи дифтерии продолжают регистрироваться ежегодно.

         Причиной развития поражения периферических нервов при дифтерии является дифтерийный экзотоксин (ДТ), обладающий нейротропным действием. ДТ представляет собой полипептидную цепь, состоящую из трех фрагментов - А, В и С. Основное действие ДТ связано с фрагментом А, содержащим специфическую токсофорную группу и обладающим особыми ферментативными свойствами. Фрагмент С является неактивным, однако его присутствие обязательно для реализации токсического эффекта фрагмента А. Фрагмент В специфически взаимодействует с клеточными рецепторами и участвует в образовании каналов в мембране клетки, через которые А-фрагмент транспортируется в цитолемму. Также не исключается возможность попадания ДТ или его фрагмента А в клетку методом пино- и эндоцитоза. Основное действие ДТ сводится к подавлению белкового синтеза в клетках организма хозяина. После попадания в цитоплазму клетки ДТ подвергается ферментному расщеплению и катализирует АДФ-рибозилирование фактора элонгации ЕF2. При взаимодействии А-фрагмента ДТ с НАД+ у последнего ослабляется связь между никотинамидом и рибозой, в результате чего происходит реакция между АДФ-рибозилом и дифтамидом ЕF2. Образующийся неактивный дериват этого фактора блокирует этап элонгации белкового синтеза, что рассматривается как основная причина гибели клеток при дифтерийной интоксикации [11]. Действие ДТ на периферическую нервную систему предположительно связано с подавлением синтеза протеолипидов и основных белков миелина в олигодендроцитах (шванновских клетках) и перикарионе, что, в свою очередь, вызывает демиелинизацию и аксональную деструкцию.

         Как правило, течение ДП имеет две фазы. Первая фаза ДП объясняется фиксацией ДТ на клетках ганглиев и нервных стволов, прилегающих к основному очагу дифтерийной инфекции, и проявляется бульбарным синдромом. Вторая фаза ДП связывается с последующим гематогенным распространением токсина по всему организму, что приводит к появлению генерализованной полирадикулоневропатии. Некоторые авторы объясняют возникновение этих так называемых "поздних параличей" развитием иммунопатологических процессов [2,3,5].

         Несмотря на различие в патогенезе поражения периферических нервов, клинические проявления СГБ и ДП в период разгара заболевания очень схожи. Симптоматика, как правило, складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений, сухожильной гипо- или арефлексии и болевого синдрома. Черепные нервы поражаются в 50-90% случаев при СГБ и до 100% случаев при ДП, при этом наиболее часто вовлекаются VII, IX и X пары. Несколько реже наблюдается нарушение функции III, IV, V, VI, XI и XII пар черепных нервов. Развивающиеся вялые пара- и тетрапарезы, как правило, симметричны и сопровождаются сухожильной гипо- или арефлексией. Преимущественно вовлекаются дистальные отделы конечностей. В основном наблюдается восходящий тип развития мышечной слабости. В тяжелых случаях у большинства больных также отмечается поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота и диафрагму. При значительной слабости дыхательной мускулатуры, когда жизненная емкость легких (ЖЕЛ) достигает менее 50% от должных величин, возникает необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вялые параличи сопровождаются развитием мышечной гипотонии. В тяжелых случаях, которые характеризуются аксональным повреждением нервов, появляются мышечные гипо- и/или атрофии.

         Нарушения чувствительности носят полиневритический характер ("перчатки", "носки" и т.д.) и характеризуются преимущественно симметричностью. Глубокая чувствительность (чаще всего суставно-мышечная и вибрационная), как правило, поражается в большей степени, чем поверхностная. Это выражается в виде утраты чувства положения тела, рук и ног, при ходьбе отмечается неуверенность и неустойчивость, пациент ходит с широко расставленными ногами, осторожно, под контролем зрения, переставляя ноги (сенситивная атаксия). Симптомы выпадения поверхностной (обычно болевой) чувствительности проявляются в виде гипестезии.

         Особого внимания заслуживает болевой синдром, который наблюдается в 80-100% случаев при СГБ и ДП [8,9,20]. Боль часто может быть спонтанной и включает в себя парестезии, которые описываются пациентами в виде чувства жжения, покалывания, ползания мурашек или похожих на электрические разряды феноменов. У многих больных наблюдается извращение чувствительности, когда неболевые виды стимулов воспринимаются, как особенно болезненные и неприятные (дизестезия). Дизестезии часто возникают или усиливаются при легкой механической стимуляции (гиперестезия). Гипералгезия характеризуется обострением восприятия болевых раздражений. В случае, когда легкие раздражения не воспринимаются, а при более значительных возникает чрезмерная интенсивность и стойкость ощущений, нарушение чувствительности характеризуется, как гиперпатия, и объясняется повышением порога возбудимости. Симпатически независимая боль, как правило, носит стреляющий, ланцирующий характер. Симпатически поддерживаемая боль может сочетаться с изменением терморегуляции, потоотделения, нарушением трофики кожи и ее придатков и характеризуется жгучим характером. Нередко пациентов беспокоят пароксизмальные стреляющие или кинжальные корешковые боли, локализующиеся преимущественно в области шеи, поясницы, по задней поверхности рук и ног. Боли нервных стволов - давящие, ноющие, тупые возникают спонтанно или при пальпации по ходу нервов, предположительно возникают при растягивании и воспалении периневрального слоя. Они могут возникать в ответ на стимулы, например, при вызывании симптомов натяжения (Ласега, Нери, Кернига и др.), и встречаются при СГБ и ДП в 38-100% случаев. Пациентов могут беспокоить мучительные мышечно-скелетные боли, которые также наблюдаются в покое и при движении в крупных мышцах спины, бедер, в крупных суставах, чаще всего в коленных. Их появление, скорее всего, связано с длительной вынужденной иммобилизацией пациента, нетипичной позой и изменением походки вследствие развития мышечной слабости и нарушения глубокой чувствительности.

         П оражение вегетативной нервной системы (дизавтономия) при тяжелых формах СГБ и ДП отмечается в 70-100% случаев. Оно характеризуется синусовой тахикардией, артериальной гипертензией (чаще при СГБ) или гипотензией (чаще при ДП) [8,9,15], гиперкератозом и сухостью кожных покровов, либо гипергидрозом туловища, ладоней и стоп, иногда наблюдается нарушение тазовых функций и др. В случае выраженных вегетативных нарушений возрастает опасность летальных исходов вследствие развития коллапсов. Их возникновение связано с развитием периферической вазодилатации, уменьшения венозного возврата, которое усугубляется в условиях ИВЛ, и дегидратации.

         При подозрении на СГБ или ДП диагностические мероприятия обязательно включают в себя анализ спинно-мозговой жидкости и нейрофизиологические исследования. Повышение уровня белка в ликворе при СГБ наблюдается в течение первых трех недель заболевания у 75% пациентов, сопровождаясь белково-клеточной диссоциацией [8]. Похожие изменения выявляются и у большинства больных ДП [9].

         Наиболее информативным параклиническим методом оценки функционального состояния периферической нервной системы по-прежнему остается электронейромиография (ЭНМГ). Данный метод позволяет оценить степень и характер поражения (аксональный, демиелинизирующий или смешанный), определить уровни преимущественного поражения (корешок, нерв), а также контролировать динамику изменений под влиянием проводимой терапии и прогнозировать исход патологического процесса. Снижение скорости проведения импульсов по нервам, наличие блока проведения, задержка F-волны и увеличение дистальной латентности М-ответа является следствием демиелинизации исследуемого нерва. В тех случаях, когда основное демиелинизирующее поражение осложняется аксональной дегенерацией, при проведении игольчатой ЭМГ в мышцах регистрируются потенциалы фибрилляций и положительные острые волны, свидетельствующие о денервационных изменениях.

         Комплексное ЭНМГ исследование пациентов с СГБ и ДП, проведенное в НИИ неврологии РАМН в разные периоды заболевания, выявило изменения проводимости по нервам в 100% случаев. Демиелинизирующее поражение в тяжелых случаях сопровождалось вторичной аксональной дегенерацией в исследуемых нервах. Анализ полученных данных показал схожесть выявленных изменений при СГБ и ДП. Было показано, что длительность восстановления утраченных функций прямо пропорциональна глубине блока проведения возбуждения, являющегося ведущим патофизиологическим механизмом развития слабости при демиелинизирующих полиневропатиях. Дополнительные денервационные (аксональные) изменения в виде спонтанной активности мышечного волокна существенно отягощают течение заболевания, требуя в большинстве случаев неотложных мероприятий, включая ИВЛ. Присоединение аксонального повреждения обусловливает более длительное пребывание пациентов на ИВЛ (по сравнению с "чисто" демиелинизирующими формами) и увеличивает продолжительность периода восстановления утраченных функций.

         В литературе неоднократно поднимался вопрос о вовлечении в патологический процесс центральных структур нервной системы при СГБ. Первоначально для анализа состояния ЦНС использовался метод исследования акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Данные многочисленных зарубежных и собственных исследований подтверждают отсутствие достоверных изменений основных компонент АСВП при СГБ [13]. С внедрением в неврологическую клинику метода транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) появилась возможность оценки функционального состояния кортико-спинального тракта. Как показали наши собственные исследования, при классической форме СГБ проведение по центральным моторным путям не отличается от нормы вне зависимости от длительности и стадии заболевания, степени снижения скорости проведения по периферическим нервам, а также осложнения демиелинизирующего процесса вовлечением аксонального стержня по данным игольчатой ЭМГ [6,17,18,19].

         В отличие от СГБ при ДП на основании результатов морфологических исследований некоторые авторы предположили возможное вовлечение центральных отделов нервной системы, как осложнение дифтерии [11]. В нашей клинике впервые проведено систематическое исследование АСВП на разных сроках тяжелых форм ДП. Предварительные результаты свидетельствуют о правомерности предположения о нарушении проведения на уровне ствола мозга у больных с тяжелыми формами ДП по данным АСВП.

          Лечебные мероприятия, проводимые при СГБ и ДП, следует подразделить на специфические и неспецифические. К специфическим методам лечения СГБ в настоящее время относят программный плазмаферез и внутривенную пульс-терапию иммуноглобулинами класса G. Показанием для плазмафереза являются: нарастание неврологической симптоматики; необходимость проведения ИВЛ; резкое ограничение способности самостоятельной ходьбы. Количество процедур может доходить до 4 у обездвиженных больных, в том числе находящихся на ИВЛ. Терапия иммуноглобулинами класса G проводится по тем же показаниям, что и плазмаферез. Курс лечения состоит в пятикратном внутривенном введении препарата из расчета 2 г на кг массы тела больного на курс. По эффективности своего воздействия терапия иммуноглобулинами класса G при СГБ не уступает программному плазмаферезу. Несмотря на простоту и удобство применения, препараты иммуноглобулинов класса G не находят широкого применения в нашей стране в связи с их высокой стоимостью. В отличие от зарубежных стран в России процедура плазмафереза значительно дешевле стоимости импортных иммунопрепаратов.

         Однозначного эффективного метода лечения ДП в настоящее время не существует [3,4,10]. В плане профилактики развития осложнений имеет значение введение антитоксической противодифтерийной сыворотки в первые часы дифтерийной инфекции. Все лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненноважных функций организма, а также на профилактику и лечение осложнений (пролежни, контрактуры суставов, аспирационная и/или гипостатическая пневмония, инфекции верхних дыхательных, мочевых путей, ТЭЛА и др.), относятся к неспецифическим методам лечения, применяемым у большинства тяжелых больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Появление признаков дыхательной недостаточности приводит к необходимости проведения интубации с последующей ИВЛ. Многолетний опыт нашего отделения свидетельствует о целесообразности проведения динамического эндоскопического наблюдения за состоянием голосовой щели и подвижности голосовых складок у больных с признаками развития глоссофаринголарингеального паралича. Многим пациентам назначается плановая интубация или операция трахеостомии, что значительно облегчает наблюдение за пациентами и позволяет избежать появления критических изменений газов крови и внезапного развития остановки дыхания. Исследование функции внешнего дыхания и динамическое измерение ЖЕЛ играют важную роль в принятии решения о начале проведения респираторной поддержки.

         Развитие болевых синдромов при СГБ и ДП представляет собой значительную клиническую проблему. Часто основной жалобой является мучительная полиневритическая боль, которая, возникая или усиливаясь в ночные часы, физически и морально изматывает пациентов. Окраска субъективных болевых ощущений может меняться, часто вводя в заблуждение исследователя. На фоне продолжительных страданий меняется эмоциональный статус пациентов. Больные становятся крайне раздражительными, депрессивными, слезливыми, чрезмерно требовательными и капризными. Нередко применяемые обезболивающие препараты не оказывают достаточного эффекта.

          В лечении полиневритического болевого синдрома при СГБ и ДП рекомендуется использовать три группы препаратов: местные анальгетики, адьювантные анальгетики и анальгетики из группы опиатов. Местные анальгетики (препараты лидокаина, капсаицина) в случае СГБ и ДП применяются редко, прежде всего, из-за недостаточности обезболивающего эффекта. Основными адьювантными анальгетиками, применяемыми у этих больных, являются антиконвульсанты и трициклические антидепрессанты. Многолетний опыт нашего отделения показал, что наиболее эффективным в лечении тяжелого полиневритического болевого синдрома у больных с СГБ и ДП является трамадол (Трамал). Особенно удобны для применения ретардированные формы трамадола (Трамал ретард). В отличие от всех других опиатов он не принадлежит к наркотическим средствам [1,7,14,21]. Этот препарат не угнетает дыхание и кровообращение, что особенно важно при развитии дыхательной недостаточности и тяжелых вегетативных нарушений у больных с СГБ и ДП. Трамадол относится к анальгетикам средней силы. Он является уникальным препаратом, обладающим одновременно и опиатным и неопиатным механизмами болеутоляющего действия. Необычный двойной механизм действия связан с тем, что молекула трамадола связывается с m-опиатными рецепторами головного мозга и ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина на уровне спинного мозга, угнетая передачу болевых импульсов на спинальном уровне. Двойное действие трамадола обуславливает эффективность анальгезии и большую безопасность по сравнению с классическими опиатными анальгетиками. Аффинность трамадола к опиатным рецепторам примерно в 6000 раз ниже, чем у морфина. Поэтому он в рекомендуемых дозах не угнетает дыхания и кровообращения, нарушения моторики ЖКТ и мочевых путей, при длительном применении не вызывает лекарственной зависимости.

         СГБ и ДП являются одними из тех редких заболеваний нервной системы, при которых в большинстве случаев квалифицированная медицинская помощь, даже в случае отсутствия самостоятельных движений, дыхания и глотания в разгар заболевания, может возвратить пациентов к прежней профессиональной деятельности.

вверх



Главная | Наши специалисты | Задайте вопрос | Запись на лечение| Каталог врачей |
Магазины | Личная страница | Архив | Наши партнёры | WEB -  мастеринг |
Рейтинг@Mail.ru Rambler's Top100

Copyright © best-manual.com. All rights reserved.